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お問い合わせ内容
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ご依頼者氏名
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病院または施設名
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※病院・施設関係者様は、ご記入お願い致します
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連絡先電話番号
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ご利用者氏名
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※介護タクシーご利用者様のお名前
様 |
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フリガナ
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※お名前をカタカナで、ご記入お願い致します
様 |
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住所
※ご自宅以外の場合は、ご記入お願い致します
※お迎え場所が新千歳空港の場合はチェックお願い致します
新千歳空港 |
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住所
※ご自宅以外の場合は、ご記入お願い致します
※行き先場所が新千歳空港の場合はチェックお願い致します
新千歳空港 |
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ご利用日
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ご利用時間
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※お迎え時間または出発時間
午前 午後 時分 |
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付添いの同乗者
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※有の場合、同乗される人数をお願い致します
有名 無(ご利用者様、お一人での乗車) |
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お荷物
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無 お手紙やお薬 車いす 歩行器
スポーツバッグ5個未満 スポーツバッグ10個未満 |
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障害者手帳
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福祉タクシーチケット
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自己所有の車いす
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帰りの送迎
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玄関先の階段
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※送迎先が、ご自宅の場合はチェックお願い致します
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オプション内容
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※オプション必要な装備が有りましたらチェックお願い致します |
| 標準車いす |
無料 |
| リクライニング車いす |
800円 |
| ストレッチャー |
1,000円 |
| 吸引器(消毒料として) |
1,000円 |
| カテーテル |
無料 |
| 体温計 |
無料 |
| 血圧計 |
無料 |
| 点滴棒 |
無料 |
| 医療用酸素 |
無料 |
| 医療用酸素 (長距離搬送) |
1,500円 |
| カニューラ |
500円 |
| パルスオキシメーター |
無料 |
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| オプション必要無し (自己所有の車いすを使用) |
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ご利用内容・ご質問・ご要望など
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